根管治療で一番大切なこと| 東京日本橋リーズデンタルクリニック

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リーズデンタルクリニックの根管治療は専門医の治療です

マイクロスコープ、ラバーダムを100%使用し根管治療に関する膨大な専門知識をベースに治療を実践しています。米国ペンシルバニア大学の歯内療法学科において実践されている根管治療専門医のための臨床コンセプトとテクニックに基づいており、滅菌した器具（消毒では不十分です）、ディスポーザブルの器具のみ使用する無菌的処置を徹底しています。

＊＊2020年より、可能な限り清潔で衛生的な器具を使用すること、破折ファイルの予防、根管を削るときに根に余分なストレスをかけないため、根管治療で使用する器具で歯の切削に特に重要なNi-Tiファイル、手用のSSファイルは患者様お一人ずつ専用にしており、全て新品を使い捨てにしています。(滅菌したのちに再利用したファイルを使うことは一切ありません)

日本の保険診療でおこなわれている根管治療法と比べ一回の治療時間が長く、使用する器具や方法、コンセプトが全く異なります。治療は全て自由診療での治療となっており、一回の治療時間は60～80分が目安です。

2012年、ペンシルバニア大学歯内療法学科と日本の根管治療の専門医のためのスターディーグループPENN ENDO STUDY CLUB IN JAPAN とのコラボレーションプログラムを受講、根管治療専門医のトレーニングを積み認定医を取得しております。ペンシルバニア大学は米国で最も古い歯内療法学科の一つで、根管治療専門医育成の分野で最も進んだ教育機関であると考えられています。また、2018年にはイギリス King’s College London Dental Instutute(世界の歯科大学ランキング第1位/2020年）の歯内療法科大学院(Endodontics MSc)に合格し、2020年現在、より専門性を高める為に日々欧米の論文を精読し科学的根拠のある確実な方法として確立している治療、米国とヨーロッパ、両方のスタイルを取り入れた治療を実践しています。

根管治療、歯内療法の日本での専門医制度についてより詳しくはこちらのブログ記事へ→専門医制度日米の違いについて

根管治療専門医の治療とはどういう治療か？～根管治療で大切なこと～

根管治療専門医が治療で一番大切にしていること、それは根の中に細菌が入らないように治療することです

根管治療とは根っこの病気（正式名：根尖性歯周炎）を未然に防ぐ、またはできてしまった病気を治す治療です。この病気は根の中に細菌が入ることで感染がおこることが原因です。

根尖性歯周炎が起きてしまっている歯は、細菌が根の中に入って日々増えるような状態になってしまっていると言えます。細菌はいつ入ってしまったのか？

細菌はどこからやってくるの？

お口の中（唾液中や歯のまわりの歯垢）には細菌がたくさんいます。

治療中に根の中に唾液が入ったり、治療の時に使用している器具が消毒はしているけれども滅菌まではしていない場合も細菌混入の原因になります。歯に虫歯の取り残しがあったり、銀歯の隙間からの唾液や、ひび、新たな二次虫歯だったりと、いろいろです。（↓画像参照）根管治療専門医は細菌が根管に入らないよう細心の注意を払います。

例１.虫歯が残ったまま根管治療されていた歯

例２歯にヒビが入っており、そこから細菌が侵入し根尖性歯周炎が発症していた歯

また、神経の取り残しがあると細菌の栄養源となり、細菌が増えやすい環境にもなります。

根管治療で根の中に細菌を入れないように徹底的に配慮すれば、根尖性歯周炎は防げるし、治りやすくなります。

根管治療専門医は根の中に細菌が入らないよう無菌的環境を作ることに徹底的にこだわっています。

●滅菌の器具のみ使用すること、滅菌できない器具はディスポーザブルのもを使用すること

＊消毒だけでは不十分です

当院で使用している滅菌、ディスポーザブルの根管治療器具

●ラバーダム防湿を行うこと

ラバーダム防湿後に隙間を埋めて消毒して根管治療をスタートします。

この二つが大原則となります。

注！！ラバーダム防湿だけでは不十分な場合もあります

ラバーと歯の隙間を埋めないところに唾液が滲んでくる動画です

根の病気（根尖性歯周炎）になるとどうなるの？

根っこの先に炎症の病気ができます。根っこの周りの骨が溶けるのでレントゲンで黒い陰がみえるようになります。『根っこの先に膿がたまっている』などと表現されることがあります。

治療前（▲部分が病気の陰）

治療後１年経過

腫れる。痛い。咬むと痛い。などの症状が典型的です。症状がなく何年も経過することもあります。体の抵抗力が弱った時に急に痛くなることもあります。正しい根管治療で炎症が治るとレントゲンで黒い陰は小さくなる、または無くなります。治療をしないでいると、病気がどんどん大きくなることもあります。

根の病気（根尖性歯周炎）の原因が細菌であることは科学的に立証されています

細菌が根っこの中に侵入し感染することでおこります。（いわゆる感染根管になること）。このことはKakehashi S et al. (1965)によって、ラットを使った実験で立証されております。神経が生きている間は根管内に細菌は存在しないと言われています(Haapasalo M et al. 2003)。

細菌さえいなければ、問題はおこらないのです。

根管治療が難しい理由と歯が薄くなる理由

治療したのに、なんでまた再発するのだろう？痛くなるのだろう？と疑問には思いませんか？
そして、そのような症状のために何度も根の治療を繰り返されている方もいらっしゃると思います。再治療をくりかえすうちに、どんどん歯が削られ、薄くなり、最後には割れてしまい抜歯になるというパターンも少なくありません。

根っこの穴（根管）はとても複雑な形をしています。メインの根管（主根管）の他にマイクロスコープを使用してもわかりにくいことが多い横道（側枝、根尖分枝）も多くあります。また上の奥歯では入り口の発見が難しい第４根管（MB2)などもあります。

(Cleghorn BM et al.Root and root canal morphology of the human permanent maxillary first molar: a literature review.J Endod. 2006 Sep;32(9):813-21 より引用）

こういった難しい形に加え、特に奥歯が難しく失敗が多い理由として、暗く見えにくい、ミラーテクニック出ないと見えない、など見えにくいため手探りでの治療になりやすいことも難しい理由です。

ミラーテクニックでのMB2の探索

見えにくいため、感染している部分と健康な歯の部分がわからなかったり、神経の取り残しなどが起こりやすく、そこへ唾液から最近が混入することで細菌繁殖の場ができてしまいます。そうすると治療が失敗するのです。見えやすくなるよう歯が多量に削られている、根管の入り口が必要以上に削られている歯も多いです。歯は一度削れらてしまうと元には戻りませんし、破折しやすさ（ヒビのリスク）が高まります。せっかく歯を残す根管治療を受けて病気が治っても歯が薄くなり寿命が縮まるようでは本末転倒です。

熟練した根管治療専門医は歯を削り過ぎずません

根管治療専門医は難しい根管の形を熟知しています。感染、神経の残骸の取り残しもなく、必要以上に歯を削らないトレーニングを積んでいますので、細菌を混入させず根管を綺麗にすること、削らない治療の両方が可能です。

根管治療前

根管治療終了後

保険診療での根管治療の限界〜日本の根管治療は世界では最低水準？

日本でおこなわれている保険適応の根管治療の治療費は欧米諸国や近隣のアジア諸国と比べても、圧倒的に安いために、根管治療の成功にとって一番大切なコストがかかる無菌的な治療、時間をかけた治療が不可能です。保険治療での根管治療は１回の治療費に換算すると、￥800~¥1000 程度です。ルールを守って治療をしようとすればするほど赤字に陥ってしまう。とても矛盾したシステムになっています。そのため、治療中に根の中に細菌が入ってしまうことが、治療が上手く行かない大きな原因となっていると考えられます。

より詳しくお知りになりたい方は根管治療専門医のNPO法人ECJのページをご覧ください

＞当院ブログでも根管治療専門医の視点からに多くの記事を執筆していますので参考になさってください。

根管治療専門リーズデンタルクリニックの治療のメリット

・一回の治療時間を長くお取りできます
・使用する器具の完全滅菌やディスポーザブルを徹底しており、無菌的な治療をおこなっています
・マイクロスコープ（歯科用顕微鏡）を使うため感染源（虫歯や神経の残骸など）の見落としがなく必要最低限の汚染だけを取り除くことが可能（削りすぎません）
・湾曲した根管、石灰化根管など、専門医でないと対応が難しい症例も治療可能
・保険の治療と比べて治療の成功率が高い

根管治療専門リーズデンタルクリニックの治療のデメリット

・治療費が高い（上記のことを行うにはコストがかかります。）

根管治療専門医が使用する器具、治療の流れをご紹介します

治療器具の徹底的な滅菌管理

歯に触れる器具がいかに清潔なものであるか、は根管治療の成功に大きくかかわる大変重要なポイントとなりますので、衛生面への配慮を徹底しています。

根管治療で使用する器具で歯の切削に特に重要なNi-Tiファイル、手用のSSファイルは患者様お一人ずつ専用にしており、全て新品を使い捨てにしています。

可能な限り清潔で衛生的な器具を使用すること、破折ファイルの予防、根管を削るときに根に余分なストレスをかけないために、そのような方法を取っております。

滅菌したのちに再利用したファイルを使うことは一切ありません。

根の中を洗浄するシリンジ、先端に装着するニードル等、消耗品は全てディスポーザブルで使用しております。ディスポーザブルが不可能なそれ以外の器具も殺菌・消毒レベルの器具の使い回しは一切行わず、100%個別包装の滅菌処理をその都度行い使用しています。

マイクロスコープ／歯科用顕微鏡

アメリカの根管治療専門医はマイクロスコープ（歯科用顕微鏡）の使用が法律で義務づけられています。拡大し、ライトで明るくなるため汚染の取り残しがありません。顕微鏡を使わない根管治療は暗くて細い根管を手探りで綺麗にしているイメージです。根管治療でマイクロスコープ（歯科用顕微鏡）を使用すると、もう手放せません！

隔壁（かくへき）

根管治療前の隔壁処置の例

根管治療の成功を左右する第一の重要なステップです。根管の治療に入る前に、虫歯を虫歯検知液で染出しながらすべて除去して行きます。そうして歯冠部（歯の頭の部分、根管は歯根部といいます）の虫歯による感染を除去したら、虫歯で無くなった歯の部分に、接着性のコンポジットレジンをしっかり接着させ、歯の周りが全周壁になるようにします。そうすることで隙間から唾液が入らないようにします（唾液を排除しないと、唾液経由で細菌が根管内に入ってしまい、この後の治療ステップが台無しになってしまいます）。いくらラバーダムをおこなっていても、隔壁をしていなければ意味がなくなってしまいます。

ラバーダム防湿

米国歯内療法学会の2004年のガイドラインでは根管治療時のラバーダムの装着は必須と明記されています。

日本でのラバーダムの使用状況はどうでしょうか？

日本歯内療法学会誌（須田. 2011）によると日本歯内療法学会の会員でも必ず使用する歯科医は25.4%で、一般歯科医はわずか5.4%です。

ラバーダム防湿の重要性についてのムービーをどうぞご覧ください

治療中にも、細菌が入り込むチャンスはたくさんあります。

お口の中は細菌だらけです。見えないだけで、唾液の中にも細菌はたくさん存在します。
歯の周りにも細菌がこびりついています（写真１）。こんなに細菌がこびりついた状態でラバーダムを装着せずに、そのまま根管治療をしたら、細菌が根管内にたやすく入りやすいのです。
ラバーダムを装着することで唾液を排除し、濃度の高い消毒液で歯の周りにこびりついた細菌を排除することが可能です（写真２）。根管治療で使用する器具、薬剤がお口の中に落下するのを防ぎます。安全面からもラバーダムは必須です。

＞詳しくはLEE’S ブログへ根管治療、ラバーダム装着はどうして必須なのでしょうか？PART1、 PART2

（写真1）

はみがき指導でつかう歯垢（細菌のかたまり）を染め出す液体で、根管治療前の歯をそめてみましたら、こんなに染まってきました！細菌が歯の表面にべたったりとこびりついています。ラバーダムをおこなわないと、細菌が根の中に入りやすいのです。

（写真2）

２種類の消毒で歯の周りについた細菌を排除します。術野のラバーダムも消毒可能で唾液も排除します。

超弾性のNi-Tiファイル

弾性があるので湾曲した根管にもアプローチできます。難症例の根管治療にも対応可能です。LEE’S DENTAL CLINICではより質の高い治療（破折ファイルの予防、根管を削るときに根に余分なストレスをかけない等）のために、2020年1月より、滅菌して複数回使用することはせず、全て新品を治療の歯ごとに使い捨てにしています。

各種超音波チップ

細い根管内の汚れ、虫歯、神経の残骸などを削りすぎずに超音波の振動を加えながらこそぎおとします。削るための器具を使用すると、削りすぎて歯が薄くなり割れやすくなってしまうので超音波チップでの感染除去（根のなかのおそうじ）が最も歯にやさしい方法です。
超音波チップとともに使用する薬液はバクテリアを殺菌する能力が高いものを使用します。尖端に細い針がついたものを使用しますので、細い根の先まで到達します。

殺菌のための洗浄液、貼薬剤

２種類の洗浄液がなるべく根の中を還流しやすいように使った超音波をPassive Ultrasonic Irrigationというテクニックを使用して洗浄します。

①2.5% Naocl
②17%EDTA
（最も効果的かつ生物学的な濃度のものを使用しています）

③水酸化カルシウムの根管内貼薬で治療と治療の間に薬を効かせます
（治療ごとに滅菌したガラス板の上で100%の水酸化カルシウムと精製水とをまぜて根管内に塗布しております）

根管充填は二重の充填で密封

根管充填は症例によって方法を使い分けています。①二重の充填で密封従来から主流の垂直加圧充填法、2種類の器具を使い、高温で圧をかけます。また②近年開発されて良好な結果が報告されているMTAと同様の成分のバイオセラミックシーラーを使用したシングルポイントテクニックを使い分けます。
どちらの方法も密封度が高く隙間ができづらい充填方法で、お口の中からの細菌が侵入しにくくなります。根管充填での最終ゴールはバクテリアがなくなり、しっかりと密封することでその後の漏洩がなくなることなのです。
再発を防止するための重要なステップになります。

根管治療専門医の治療の流れ〜診査から歯冠修復までの5STEP〜

根管治療に入る前に根管治療前処置が必要なケースがほとんどです。また、根管治療後は根の中に再び細菌が入らないようにしっかりした封鎖のための支台築造までをおこないます。以下、診査から根管治療前処置、根管治療、支台築造、歯冠修復までの一連の治療流れをステップごとに解説します。

STEP1：診査・診断・カウンセリング

根管治療を行なう歯の診査はいろいろあり、当院ではレントゲン撮影2方向、触診、打診、神経の生活度の診査、歯周ポケット検査から歯の状態を診査します。
個々の歯によって病気の状態は様々です。
治療の難易度、予後、治療に伴うリスク、治療期間、費用などをご説明していきます。
仮歯をご希望の場合は仮歯作製のための型取りをおこないます。

レントゲン2方向の写真と必要に応じてCBCTの撮影
より正確な診査のためには、同じ歯に対して2方向からのレントゲン撮影が必須になります。同じ歯でも角度によって見え方がちがいます。根の形を3次元的に把握することで得られる情報が多くなります。

例
こちらの写真では黒い影が映っています根管充填剤は2カ所しかみえていません	こちらの写真では黒い影はかくれてしまっていて、根管充填剤は3カ所みえています

レントゲンで診断が不可能な場合根管治療専用の高精細モードのCBCT を撮影します

当院のCBCT は根管治療専用モードのため撮影範囲が最小です。インプラント用CTのような撮影範囲が大きい機種よりも被曝量がかなり少なく、無駄な被曝がないよう配慮しています。

注：当院では必要のないX線の被曝を避けるためルーティーンでのCT撮影は行っていません。

STEP2：根管治療前処置

根管治療に入る前におこなう治療で、歯の状態が詳しく把握できるとても重要なステップです。
現在かぶっている、クラウン、インレー、コアやポストをはずし、
その下の虫歯をチェックします。虫歯がある場合（が圧倒的に多いです）除去します。
ひびの染め出しも必ずおこないます。
隔壁が必要な場合（が圧倒的に多いです）は隔壁をおこないます。
虫歯が歯肉のラインより下まで進んでいる場合は（縁下カリエス）は歯肉の切除が必要な場合もあります。
この時点で歯に割れやひび、深い虫歯が見つかる場合があります。
その場合は歯を保存することができない場合もあります（写真⑧⑨）。

前処置の流れ

①治療前：根管治療をおこなう前に、現在はいっているインレーをはずします	②インレーをはずしたところ。土台のセメントがうまっています。	③土台をはずし、虫歯の染めだしをおこない、虫歯をチェックしてるところ
④虫歯をとりのぞき、青い色素でひびのチェックをおこなったところ	⑤虫歯をすべて取り去ったところ、この状態ではじめて歯の評価（歯の量、質、厚み）ができます	⑥隔壁処置をおこなったところ
⑦ご希望の場合、仮歯を装着する処置もおこないます

前処置の時点で、歯を保存できないことが発覚することがあります

⑧

⑨

歯肉に歯がうもれ、歯の外形がなくなっているほど歯がなくなっている場合は保存が不可能です

STEP3：根管治療

根管治療の回数の目安は以下の通りです。根管治療専門医は決められた流れに沿って治療を進め、やみくもに長引く治療はおこないません。
前歯：1～2回
小臼歯：1～2回
大臼歯：2回

あくまで目安ですので、歯の状態によっては回数が変わってきます。

STEP4：支台築造（コア、ファイバーポスト＋コア）

殺菌をおこなった根管内に、ふたたび細菌が入らないようにするためのバリアとなる大切な治療です。
当院では、なるべく感染の機会を与えないように全て直接法でおこなっております。
現在一番良いとされている接着性の素材を用いております。
非常に重要なステップですので、必ずラバーダム、マイクロスコープを使用して接着阻害因子を徹底的に排除しております。

ほとんどの場合、根管充填と同日におこないます。

①根管充填直後

根管充填で使用した材料がこびりついています。このままですと、土台の接着阻害になります。

②接着阻害因子除去後

マイクロスコープを使用しながら歯の表面にこびりついた接着阻害因子をきれいに除去します

③支台築造後（レジンコア）

当院では、なるべく感染の機会を与えないように全て直接法でおこなっております

STEP5：歯冠修復（かぶせものの治療）

（当院では2018年10月より歯冠修復治療はお受けしておりません。土台治療後、仮歯の処置まではおこなっています）
歯奥はクラウン治療が推奨されます。（根管治療歯の奥歯はクラウンにすることにより補強されることが、過去の様々な論文から明らかになっております。
＞詳しくはLEE’S ブログへ根管治療をした歯にクラウンは絶対に必要なのでしょうか？？　PART1、 PART2

また、歯にぴったりあった精密なクラウンを装着することによって、細菌に対する第二のバリアとなります。

経過観察後は、なるべく早く歯冠修復を行った方が良いという見解は多くの論文から報告されております。＊根尖病変が大きい場合、外科処置の可能性がある場合は長期の経過観察を行う場合もあります。

根管治療で治癒しない場合

破折がある場合（写真→）、根管治療で到達不可能な感染がある場合、根尖孔外感染がある場合
歯根端切除、意図的再植、抜歯、などが治療の選択肢になります。
術前の診査で歯の状態から予後を予測していきます。

ひびが根の尖端まで広がっています。このような場合は歯を保存することは不可能です。

根管治療専門医の治療例

①左上犬歯の根尖性歯周炎の治療

治療前

治療後1年経過

②左上12のレントゲン写真におさまらない程大きな根尖性歯周炎

治療前

治療後2年経過

③右下６番の大きな根尖性歯周炎の治療

治療前

治療後1年経過

④左上６番のパーフォレーション（穿孔/根っこに穴）による感染根管治療

（咬むと痛い、常に重い感じがする、という症状でご来院）

治療前	治療中	治療後
銀歯と土台をはずすと、	２カ所に穿孔（穴）がありました（→）。	MTAセメントで穴を塞いで根管治療をおこないました（→）。