LEE'S ブログ
根管治療に関する記事を中心に、専門的ながら大切なことを治療例をまじえて、一般の方にもわかりやすく解説しています。ありきたりな内容ではなく、欧米の論文を精読した内容をベースに信頼性のある有用な情報を発信するよう努めています。（＊記事の元になっている引用文献を記載しています）
追記：多くのブログ記事の執筆当時からだいぶ時間が経過しております。最新の研究をもとにした現在の見解や治療のトレンドなどをアップデートできておりませんので、記事によっては当時の見解から変化している場合もあります。(2022.12.28)
根管治療後の痛み〜②治療しても痛みが改善しない〜
こんにちは。李です。
根管治療後の痛みについて、前回からシリーズで書いております。
なぜ根管治療をした後に歯が痛いのか？
根管治療後の痛みにはいろいろな原因が考えられ、答えは一つだけではありません。このシリーズではいくつか例をあげ、根管治療後の痛みの考えられる原因を解説していっています。
（これら複数の原因をクリアしてもなお、痛みが続く場合は治療した歯が痛みの原因でないことも考えられます。）
前回の記事では治療前は痛みがなかったのに、治療後から痛みがでてきてしまったケースについてお話ししました。
今回は別のケースについて解説していきます。
ケース２：治療前から痛みがあり、そして治療をしても痛みが改善しないケース
『１ヶ月前から奥歯に腫れや痛みがあり、かかりつけの歯科医院で根の治療を数回おこないましたが痛みも腫れもひきません。担当の先生から、難しいケースなので根管治療専門の歯科医院の受診をすすめられ受診しました。専門医の治療後、腫れはひき、以前よりは症状が軽減しましたが、まだ硬いものを噛むと痛く、日常生活に支障があります。この痛み、完全には治らないのかと思うと不安です』
適切な無菌的治療をうけても痛みが改善されない……
専門医でも治療がうまくいかないことがあるの？
何が原因なのか？
解決方法はあるのか？
はい、根の治療専門医が治療をしてもうまくいかないことはあります。残念ながら
でも解決法はあります！！以下にご説明していきます。
まずは根管治療の成功率についてご説明します。
そもそも、治療の成功とは、なにをもって成功というのか？
判定の仕方はいくつかありますが、一般的には症状の改善とレントゲンでの黒い影が小さくなる、または無くなる、ということが成功の判定基準となります。
欧米の論文では、根管治療の成功率を研究した論文が多くあります。
ざっくりした数字でご説明しますが、根管治療専門医が治療した場合でも以下のように100%の成功率ではないのです。
根管治療の成功率
①死にかけている歯髄炎の神経をとる抜髄治療の成功率(initial treatment/根っこの病気無し)：90%以上
②神経が死んで腐って細菌が感染している歯の根管治療の成功率(initial treatment/根っこの病気有り)：80%
③再治療(retreatment/根っこの病気有り)：70~80%
④再治療(retreatment/根っこの病気大またはその他の問題もあり)：50%
注：日本では無菌的な環境下での治療がほとんどなされていないため、根の治療全体の成功率が50%以下ともいわれています
詳しくはECJコラムへ→ 成功率から見える根管治療の実情
このように、治療が成功しない場合も一定の割合で必ずあることを患者様にはわかっていただきたいです。
また、根の治療が必要な歯でも、その歯の状態によって成功率は変わってきます。
どうしてでしょう？
根本的なところから一緒に考えていきましょう。
痛みの原因は？ → 炎症です（根尖性歯周炎という炎症の病気）
では
炎症の原因は？ → 細菌です
つまり 細菌がいなければ炎症はおこりません
抜髄治療は根のなかに細菌がほぼいないのです。
もともと根っこの病気がない場合（神経をとる抜髄治療）が一番が成功率が高い（90% 以上）
これは、細菌が根っこの中に蔓延する前に治療がおこなわれるので、成功率が高いのです。
根っこの病気があるということは、もうすでに根の中に細菌が蔓延しているということです。
一度細菌が蔓延してしまうと治りにくくなるのです。
根管治療で細菌を殺菌しているのになぜ？
根っこの穴（根管）はとても複雑な形をしています。単純な丸い穴だけでなく、いびつな形をした穴（おたまじゃくしの長いしっぽみたな形の根管や、ひょうたんみたいな形、など本当にいろんな形があります）また、横道のような細い枝がたくさんあります。
そこには殺菌が届かない部分があり、細菌が住み着き病原性を発揮しているとなおらないのです。
下の写真は奥歯の根の先端をカットして拡大した写真です。
ピンクのお薬が入っているところ（→部）がレントゲンにうつるメインの根管です。→部分に根っこと根っこの間をつなぐ横道（専門用語でイスムスといいます）があります。
この横道はいくら顕微鏡を使用していても見ることはでません、もちろん触ることもできません。ということは殺菌もできないのです
見えて直接触れるのはメインの根の穴だけなのです。
このことが、治療が成功しない場合があることの大きな理由となります。
その他の理由として、根の中に住みついた細菌の種類も関係します。
根管治療専門医のもとで無菌的な治療を受けた場合、細菌や細菌の栄養源は確実に減り、増えにくい環境になります。そうすると体の免疫力が力を発揮できるようになり、病気が治癒方向に向かいます。けれども少ない細菌でも、病原性が高く、殺菌しても生き延びる強い細菌や、栄養がなくてもしぶとく生き延びる細菌が残っている場合、根っこの病気（炎症）がなおらず、根管治療後の痛みが続く場合があります。
じゃあ、なおらなかった場合どうすればいいの？？
この場合、顕微鏡を使用した歯根端切除術という手術をおこなうことで、問題を解決できることがほとんどです。
その成功率は90%以上と報告されています。
（注：この数字は顕微鏡を使用し、専用の器具や術式でおこなった場合の歯根端切除術の成功率です。それ以外の手術法ですと成功率は59%程度と報告されています）
Setzer FC, et al. Outcome of Endodontic Surgery: A Meta-analysis of the Literature—Part 1: Comparison of Traditional Root-end Surgery and Endodontic Microsurgery JEndod 2010より
患者様にこのご説明をすると、『じゃあ根管治療をしないで、最初からこの手術だけやればいいじゃん！！』と言われる方が結構いらっしゃいます。
もちろんそういうケースもありますが、多くは問題があります。
このお話は根管治療後の痛みとは離れ、また別のテーマとなるので別の機会にお話ししていきたいと思います。
次回は痛みシリーズパート３です。根管治療をしても痛みがおさまらない別のケースについてお話ししていこうと思います
根管治療についてより詳しくお知りになりたい方はこちらをご覧ください
参考文献：
1)Siqueira JF, Rocas IN, Lopes HP . . In: Siqueira JF ed. Treatment of Endodontic Infections. Germany: Quintessence Publishing; 2011;383-396.
2)Cohen’s Pathways of the Pulp Expert Consult 11th Edition Kenneth Hargreaves Louis Berman Mosby 2015
3)Ingle’s Endodontics 6e 6th Edition by John I. Ingle, Leif K. Bakland, J. Craig Baumgartner. McGraw Hill 2008
この記事はリーズデンタルクリニック院長 歯科医師、歯学博士、米国歯内療法学会会員、日本歯内療法学会会員、PESCJ認定医の李光純(Lee Lwangsoon DDS, PhD)によるオリジナルの記事です。