歯のひび、歯根破折

原因：噛む力が強かったり、歯軋り、食いしばりの度合いが強かったり、硬い食べ物を好む食生活だったり、と歯にかかる荷重が強く、加齢による時間経過とともに、徐々に歯が消耗して起こることが原因と考えられています。奥歯に一番負荷がかかるため、奥歯に多いです。

歯冠に起こるひびは進行度合いから４つのタイプがあります。

①クレーズライン：　歯の表面の亀裂で、エナメル質表面にとどまり、極めて浅く、特に症状もありません、病気の状態ではなく特に治療も必要ありません。歯はひび食事を噛んでいますし、歯軋りなどで擦れたりもします。誰でも加齢による歯の消耗で起こりえる現象と言えます。

②クラック：クラックとは①の浅い亀裂が歯の内部に進行し象牙質や歯の神経にまで達する状態で、神経に刺激が伝わるため痛みの症状も出ますので治療が必要です。進行度合いによって症状は様々で、治療方針も異なります。初期のクラックほど、予後が良好で治療後も歯が長持ちします。方向によっては歯根まで亀裂が深くなることもあり、その場合は予後不良です。

右下の一番奥の歯、上の歯との噛み込みで詰め物が摩耗しています。普段から歯に負荷がかかっていることが伺えます。

詰め物を剥がすと、クラックが見えてきました。

噛んだ時の痛みで来院した患者様、虫歯のよう巣はありませんが、亀裂がみえ（矢印）クラックを疑います。 ゴールドインレーを外すとよりクラックがはっきり見えます、この状態でクラックに気づかず、噛み続けていると、進行して、スプリットトゥースに行き着きます。

③歯冠破折（フラクチャードカスプ）：クラック（亀裂）が進んで、歯の山（咬頭）の一部が破折する状態。

歯冠のひび、フラクチャードカスプ

④歯冠破折　（スプリットトゥース）:クラックが進み、歯が真っ二つに割れる状態です。破折の終着点が浅めの場合、歯の保存ができる場合もありますが、予後は不透明で延命的な治療となる可能性が高いです。深い位置まで破折している場合、保存は不可能です

歯冠のひび　スプリットトゥース

歯冠のひび　スプリットトゥース、ひびがどこまで進んでいるか、確かめてているところ。かなり深い位置までひび割れが進んでいるため保存が難しい状態でした。

垂直性歯根破折は歯根に起こる縦のひびです。

原因：垂直性歯根破折の原因は多様で、噛み合わせの力はもちろん、根管治療で歯根にストレスがかかること、歯冠や歯根が薄くなることが発症の促進因子と考えられています。根管治療をしてないはでも加齢によって歯根破折が起こることも報告されています。

歯根破折、根っこに縦ヒビが見えます（→）

抜歯をしたところ。根っこをとりまくようにひびがあります（▲）

**当院院長は根の治療をした歯に起こりやすい歯根破折のリスクに関する臨床研究を行っており、2023年に執筆論文が歯内療法領域で最も権威あるジャーナルの一つJouranl of Endodontics に掲載されました。https://authors.elsevier.com/a/1hqnbMa8OMxVZ

歯を失う原因のうちの一つ歯根破折（根のひび割れ）は根管治療を行った歯に多く見られます。根管治療をした歯が虫歯や歯周病に罹患しなかった場合、行き着く先は歯根破折と言っても過言ではありません。歯根破折の起こりやすい歯は奥歯と小臼歯ですが、繰り返す根管治療や、歯の根っこ（根管）が薄くなりすぎることで歯根破折の発症を早めることがが研究から立証されています。したがって最初の治療で失敗させない、削りすぎないことが歯のその後の寿命を大きく左右します。再治療の歯の場合、過去受けた治療で既に歯根がダメージを受けて耐久性が損なわれているのです。残念ながら根管治療では歯を丈夫にして寿命を伸ばすことはできないのです。

日本の一般歯科では、技術的な問題、時間の問題、保険診療の治療費用の問題から適切な治療が難しく、低い成功率のため、治療の失敗から後に再治療が必要になることが多く、厚生労働省の統計のページからも初回根管治療の数よりも再治療の保険請求が多いことから、初回治療より多く再治療が行われていることが窺われます。

再治療になると更なる治療で歯根が薄くなり、ストレスがかかり歯の耐久性を弱め将来の根のひび割れリスクが高くなることがわかっています。

また初回根管治療でも、治療費が安価なため、治療に時間を長くかけられない、効率的に早く治療を行うため（見やすく、器具を届きやすくするため）、歯が削られすぎてしまう、などの弊害もあります。日本における歯根破折の頻度は諸外国に比べ高い数字が報告されているのもこういった弊害よるものと思われます。

初めての根管治療を失敗させない、歯を削りすぎないことが歯の寿命のために非常に大切なのです。

初回根管治療が失敗した場合、抜歯以外の選択肢は多くの場合再根管治療です。
その際に、治療の失敗の原因を改善しない再根管治療では病気が治る可能性が低く、同じ結果となることは想像に難くないでしょう。

再根管治療を行うにあたって、無菌的治療や見逃した根管の処置がなされない場合、結局同じ結果となり再根管治療を繰り返すことになります。
根管治療が繰り返されるごとに歯根が削られて薄くなり耐久性が低下します。歯には毎日の咀嚼や歯軋り、食いしばりなど負荷がかかりますので、耐久性が低下した歯は寿命が縮まり行き着く先は垂直性の歯根破折で抜歯となります。

クラック（浅い場合①）

治療法：クラウン治療

症状：亀裂が進行し、象牙質に達すると、クラックを通して歯髄（歯の神経）に刺激が伝わります。　ぐっと噛んだ時に鋭く痛い、または初期の歯髄炎から知覚過敏のような症状。

クラウン治療で歯を外側から取り囲身補強することで、クラックの進行を予防し、クラックから歯髄に伝わる刺激を遮断することで、歯髄炎を押さえます。

はっきりと亀裂がわかりやすいクラック、この状態噛み続けていると進行して、スプリットトゥースに行き着きます。クラウンで噛んでもクラックが広がらないように外側から固定する必要があります。	クラックが浅い場合、歯髄の炎症はまだ浅く、クラウンを装着することでクラックから歯髄に刺激がいかないようになるため、歯髄が正常に戻ることが多いです。
クラックをコンポジットレジンで埋めたところ。	クラウンを装着したところ。この時点で噛んだ時の痛みは改善することが多いです。

クラック（中等度の場合②）

治療法：根管治療＋クラウン治療

クラックが象牙質深く、または歯髄まで、達する場合、クラックを通して、お口の中の細菌や刺激が①よりもさらに深く歯髄に影響を与え、歯髄炎を起こします。①よりも深い歯髄炎の場合、健康に戻ることは難しく、歯髄を取り除く必要があります。歯髄炎の状態でも気づかれずに経過してしまう場合歯髄が既に死んでしまっている（歯髄壊死）ことも多いです。

クラック深くはの神経（歯髄）に達している状態

クラックは歯髄の入口からさらに奥まで進行しています。歯髄に達するクラックがある場合は歯髄炎を起こしている、もしくは歯髄が既に死んでしまっている（歯髄壊死）ことが多く、根管治療で神経を取り除く処置が必要なことが多いです。

クラックの場合、レントゲンで虫歯もなく、健康な歯に見えるため異常がないと診断されることが多いですが、診断を誤り放置すると進行し、抜歯しか方法がなくなることもあります。

歯髄を取り除く根管治療を行い、土台となるレジンコアをなるべく深い位置から行なっています。この後、速やかにクラウン治療を行い、歯を保護する必要があります。

クラック（深い場合で歯根まで進んでいる場合③）

治療法：根管治療＋クラウン治療で数年持たせる、または抜歯

クラックが歯根の深い位置まで進んでいればいるほど、治療をおこなっても予後不良なことが多いです。特にクラックに沿って歯周ポケットができてきているような場合は、治療をしてものちにも歯根を通して細菌感染が起きやすく、予後不良です。最初から抜歯の方が良い場合が多いでしょう。歯周ポケットがまだ深くない場合は、根管治療＋クラウン治療を行なってみて、のちにクラックが進行する兆候がでた場合（症状再発や、歯周ポケットが深くなる場合）に抜歯という段階的な治療が可能な場合もあります。その場合も定期的なモニタリングは必須で、経験的には早くて2,3年、長くて５~6年ほどの寿命でしょう。

深いクラックのせいで歯髄炎になっていた状態、術前のレントゲン写真

クラックの部分を取り除き、コンポジットレジンで補修、根管治療で神経を取り除いたところ。根の周りは黒くありません。この後すぐにクラウンを装着します。

術後２年、クラックがさらに進み、歯根まで進んだヒビを経由して歯周組織、根管にも細菌感染が起こります。歯根の周りが以前より黒くなってきています。

抜歯をしたところ。クラックが歯根まで進行しているいます。このように延命的に保存しても、日々の生活で歯に力がかかるため、じわじわとヒビが進行し、歯周病や根の病気の不快症状を発症します。

歯根破折の確定診断のためには目で見て確認（視認）することが一番正確なため推奨されています。歯根は歯肉で覆われていますので、ほとんどの場合は治療が途中まで必要になります。クラウンをはずし、コア、ポスト（土台）、根管充填剤をはずすして確認します。また、外科的に歯肉をめくって確認する方法もあります。

①レントゲン検査　→　確定診断できません

レントゲンの検査ではひびはほとんどうつらず、パックリ割れているような末期の状態以外ではわからないことが多いです。

下の3症例はひびの疑いと診断され、治療の途中でひびを確認し抜歯したケースです。
レントゲンでひびはうつっていません。

②歯周ポケット測定　→　確定診断できません

局所的に深い歯周ポケットがある場合は、ひびの疑いがありますが、通常ひびは歯肉に覆われて見えません。ひびが目で確認出来ない限りこの時点で確定診断できません。

③CBCT撮影　→　100％の検出率ではありません

CTは解像度にもよりますが、レントゲンよりは検出精度はあがります。けれども、ある程度ヒビが開かないとほぼ分からず、また根管充填材のアーチファクトで画像が不鮮明になるため、検出できない場合が多いです。

④目で見て確認する　→　確実に確認する唯一の方法　途中まで治療が必要な場合がほとんどです（診断のための治療）

目で見て確認するためには、被せものをはずし、土台をはずし、さらには根管治療をおこない、ひびの染め出しをおこない、顕微鏡で確認をします。
治療を進めるため、治療費用が発生します。ひびの確定診断のための診断的な治療です。途中でひびが見つかった場合にはその時点で抜歯となります。ひびが見つからなければ、そのまま治療を進めます。

治療前のレントゲン写真。腫れを繰り返していますが、レントゲンだけで確定診断できません。

治療途中でひびを染め出し、確認される（↓）。これではじめて確定診断できます。

抜歯後（↓がひびです）。青い部分が歯ぐきより上の歯の頭の部分です。

⑤抜歯してはじめて確認できる

死角になっている部分（たとえば歯の根っこの先端だけにひびがある場合など）にひびがあった場合、歯を抜いてみて、はじめてひびが見つかったということもありえます。

このように、ひびの疑いがあるけれども確定診断が出来ないことが多いのですが、確認するためにはそれにかかる治療費用が発生します。
途中でひびが見つかった場合には治療費用が無駄になってしまいますので、それが嫌だなと思われる場合は、ひびの疑いの段階で抜歯をするという選択肢もあります。

①治療前（根管治療初診時）にひびが見つかったケース、②前処置の段階でひびが見つかったケース、③根管治療の１回目でひびがみつかったケースをご紹介していきます。

①根管治療初診時にひびが見つかったケース

このケースは歯肉が退縮して、クラウン下の歯の部分が見えています。 通常の初診でおこなう歯周ポケット検査で部分的に深いところがありました。

ひびの染め出しをおこない、ひびが目で確認出来ました。 初診の診査とひびの染め出しだけで診断できたケースです。

②被せ物、土台をはずした段階でひびが見つかったケース

レントゲン検査では難しい、歯の根のひび割れ

歯の根のひびは歯ぐきで隠れてしまっていることがほとんどです。その場合肉眼ではひびがみえません。レントゲンでひびがわかればいいのですが、わからないことが多いです。CTはレントゲンよりは検出精度はあがりますが、100%ではありません。確定診断のためには目で見て確認（視認）するしかありません。そのためにはクラウンをはずし、コア、ポスト（土台）をはずす治療をすすめなければいけません。根管治療中にひびがみつかることもあります。

ケース①　歯肉の腫れを訴えてご来院の患者様

術前のレントゲン写真。太い根管充填と土台が入っています。深い歯周ポケットはありましたが、このレントゲンだけで根のひびは確定診断できません。

歯肉が腫れています（▲）クラウンをはずした土台の状態

土台をはずし、ひびの染め出しをした状態。はっきりとひびが確認出来ます（→）

抜歯をしたところ。根っこをとりまくようにひびがあります（▲）

歯の根のひび割れがおこりやすい状態とは？
歯の根のひびは太いポスト（土台）がはいっている歯におこりやすいです。なぜなら歯が薄くなってしまっているからです。そのような薄い歯に過度な咬む力がかかることで、歯のひびが発生しやすくなります。

太く長い金属のポストが入っている状態。歯が薄くなってるためひび割れのリスクが高いです。

③根管治療の途中でひびがみつかったケース

このケースは術前検査で深い歯周ポケットがあり、レントゲン検査でもひびの疑いが高かった症例です。費用がむだになるかもしれませんが、可能性が０パーセントでないのならと、治療をご希望されたため、着手いたしました。

銀の被せ物、土台をはずして、虫歯の除去をおこないます。その後ひびの染め出しをおこないます。虫歯があると、虫歯に隠れてひびがわかりにくいのです。ここまでの処置は根管の入り口までの染め出しとなり、この時点ではひびは検出されませんでした。

写真左：根管治療にはいり、根管の古い充填材をはずした状態で染め出しをおこなうと、ひびが検出されました。この時点で残念ながら抜歯となりました。抜歯した歯の根にはひびが根の先端まで広がっていました。

注：根管治療ではひびが最後まで検出されず、外科処置の時に検出される場合もあります。
また、目で確認出来ない場所にあるひびは最後までわからず、抜いてはじめてひびが目で確認出来たということもあります。

歯の根っこのひびの治療は基本的には抜歯です。
（ひびが浅い場合、ひびの範囲が根っこの方向に進みすぎていない場合は歯を保存出来る場合もあります）
＊接着などでひびを修復するという方法もありますが、延命治療的な方法であって根本的に健康な状態に戻るわけはありません。

歯の根のひび割れをそのままにしておくとどうなるか？

ひびは細菌の通り道になります。
根のひびという感染源があるわけですから、周りの骨も溶けつづけてしまいます。

歯周病も併発するという事です。のちにインプラント治療をご希望されている場合、骨の喪失はなるべく避けたいですし、前歯などで骨が溶けた場合は歯肉が陥没したようになってしまい、暗い影になり審美的に悪影響となります。