LEE'S ブログ

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根管治療に関する記事を中心に、専門的ながら大切なことを治療例をまじえて、一般の方にもわかりやすく解説しています。ありきたりな内容ではなく、欧米の論文を精読した内容をベースに信頼性のある有用な情報を発信するよう努めています。(*記事の元になっている引用文献を記載しています)疑問に思ったことは徹底的にリサーチします。学会参加報告記や、お知らせ、プライベートのくだらないお話もごくたまに、綴っております。

●根管治療と歯のひび 〜まとめ〜

こんにちは。李です。
梅雨の時期は毎日憂鬱ですが、その中で、たまに快晴の日があると、とても嬉しいです。
何がうれしいかって洗濯物が良く乾く事、そして晴れのありがたみがいつもより倍増です。

さて、前回、前々回と『歯のひび』について長々とお話ししてきました。
わかりにくい部分も多かったと思いますので、今日は前回、前々回の内容を簡単にまとめておさらいしたいと思います

まず、
『歯のひび』にはいろんなタイプがあるということ

①歯の表面のひび→ほとんど全てのひとにあります。エナメル質内の浅いひびで放置していても何も問題ありません。
②歯の表面のひび(象牙質まで達した深いもの)→咬んだときの痛み等、症状があります。放置すると細菌の侵入経路になって、神経に炎症をおこしたりします。歯が割れる場合もあります。見つかった場合は早めにクラウン治療をおこない歯を保護した方が良いです。
③根管治療した歯の根管内のひび(浅い場合)→ひびが浅い場合は、ひびを削りとって歯を抜かずに保存出来ます。もちろん、削り取ったひびの部分はどうしても歯の質が薄くなるため歯は弱くなります。
④根管治療した歯の外側からのひび(浅い場合)→歯肉のラインから5ミリ以内程度であれば、矯正で歯を動かしたり、歯冠長延長術という手術をおこなった、ひびを歯肉の上まで露出させることで、ひびを取り除く事が可能です。
この場合も歯を保存する事ができます。こういった方法が取れるかどうかは、個々の歯の状態にもよるので、しっかり診査しないといけません。

ここから先は歯をのこせない場合のひびです。
⑤ひびが深く、根管内から歯肉の方までつながっている場合→ひびというより、割れる一歩手前です。ひびを取ったらその部分の歯の質がなくなるため、助けてあげることはできず、抜歯です。
⑥外側からのひび(深い場合)→歯肉のラインから根の尖端まで深くひびが入ってる場合も、ひびを取ったらその部分の歯の質がなくなるため、助けてあげることはできず、抜歯です。

レントゲンやCT検査で、初期のひびは見つけることが難しいということ

ひびの状態がある程度時間がたつとまわりの骨の影響がでてくるため、レントゲンやCTでもはっきりとわかるようになりますが、初期の場合には骨にも影響がでないため、レントゲンやCTでもわからないことが多いです。
また、金属のコア、根管充填のお薬が入った状態でCT検査をすると障害陰影(X線が散乱した反射のような感じの像)で、見たい部分が見えないこともあり、わかりにくいことが多いです。

確実なひびの診査は、目で見て確認すること

一番確実なのは、クラウン、コアをはずして、歯の質を診査し、顕微鏡をのぞきながら、ひびの染め出し液を使って、よく診査することです。
また、麻酔を行った状態で歯周ポケットの数値を歯の周り全周はかることもとても大切な検査です。1~3mmくらいの狭い歯周ポケットはほとんどひびの場合が多いです。

それでもひびを見つける事ができないことがあるということ
上記のように、外したり、染め出したりしてもひびを見つけられず、抜歯してはじめてひびがみつかる、ということもあります。たとえば歯の外側のひびが根の方に限局してある場合などです。

以上、前回、前々回の内容をまとめてみました。
自分で書いていても、本当にひびの診査は難しいし、ひびを取り除けたとしても歯の質が薄くなってしまえば、今は抜歯を回避出来たとしても、その歯の余命は短いのです。

患者様に良くご説明するのですが、細菌が原因の根尖性歯周炎という病気を治す事ができても、治療の結果その歯が薄くなる場合は、その後健康に長くお口の中で機能する事が難しい場合があるということです(歯が薄いと割れやすくなるので)。

個々の歯の状況をしっかり診査して、短期的な病気の治癒だけでなく、長期的な見通しで歯が健康的に機能する治療法をご提案しなければいけないなと、常々思っております

今回で『歯のひび』のお話はいったん終了し、ちがうトピックに移っていこうと思います

●歯のひびとCTの検査 〜CTで100%歯のひびを検出できるか?〜

こんにちは。
梅雨に入り、毎日ジメジメが続いております
とくに今日のジメジメはひどいですね
不快度Maxで、朝起きるときも体が重かったです
でも、不調を気候のせいにしてはいけません
ということで、今日も元気に前回に引き続き『歯のひび』について書いて行きます

歯のひびといっても、ひびの位置や深さによってさまざまであること、そして歯を残せることができる場合もあること、等を前回のブログでお話していきました。

歯のひびの診査でCTを撮りました、という風に言われる患者様がとても多いです。
たしかに、CTを撮影するといろんな角度から歯の断面を見る事が可能です。
これは通常のレントゲンでは不可能です。レントゲンでみえないものも、見えるようになります。
では、歯のひびはどうなのでしょうか?
CTで、歯のひびを100%検出できるのか?

今日は歯のひびとCT検査について、をテーマにしようと思います。

CTといっても、種類があります。
ふたつのタイプがあり、fan beam CT と CBCT(コーンビームCT)で、
何がちがうかというと、得られるエックス線ビームの形態がことなるということです。
根管治療の診査で使用されるCTはCBCT(コーンビームCT)です。

CBCTはファンビームCTよりも利点がたくさんあります。
①小さいエリアのみ撮影可能
②解像度が良く、画像が鮮明で正確である
③早い
④通常のファンビームCTより線量圧倒的に少ない
(参考文献:Scarfe WC. et al. JCDA 2006,Clinical Applications of Cone-Beam Computed Tomography in Dental Practiceより)

根管治療の診査でCTを撮影するにあたって、注意する事は、

まず最初に、①ご自分が撮影をうけるCTがCBCTであるかどうかが、大きなポイントになります。
次に、前歯のひびの診査などで多いのですが、金属のコア、根管充填のお薬が入った状態でCT検査をするとアーチファクト(X線が散乱した反射のような感じの像)で、見たい部分が見えないこともあり、わかりにくいことが多いです。より正確に診査をおこないたい場合は、これらを外した状態でCBCT撮影をするのが望ましいでしょう。

これらの条件をクリアしても、初期のひび、浅いひび、は検出することができない場合があります。
なぜか?
深いひび、ひびができて時間がたっていると、かならず周りの骨にも変化がみられます。骨がなくなり黒い陰としてうつってきます(これは通常のレントゲンでもうつります)。CTの検査ではこの骨の消失をみていくことがが大きなポイントとなるのですが、初期のひびは、まだ骨に影響がでていません。

骨がなくなってくると、歯周ポケットも深くなってきます。
ですので、CTを撮る前に、歯周ポケットの深さやレントゲンの黒い陰で、ある程度ひびの可能性を疑いますし、CTをとってさらに確認する、ということになりますが、CTをとるよりも、歯の内部を実際に見て目で確認する方が確実ですので、当院ではひびの診査のためだけにCTをとることはあまりありません。必ず中を確認します。
もちろん外側からひびがある場合は、歯の内部をマイクロスコープで確認してもわからない場合もあります。
そういう場合は歯肉を切開し、外科的に確認する、または抜歯してはじめてひびがみつかる、というケースもあります。それほどひびの診査は難しいのです(とくに初期のひび)。
ですので、レントゲンで黒い陰がない、歯周ポケットが浅いなどの初期のひびがCT見つかるっていうことは、あまりありえないです。

ただ、論文でCBCTの有用性を検討したものは、ほぼ全て高い検出率という結果です。
これはサンプルとして選ぶ歯の状態によりますので、より検出しやすい時間がたったひびのみをサンプルで使用していたりします。歯周ポケット、通常のレントゲン検査でひびが疑われないような歯をサンプルにいれていません。

このようなことを考えると、検査でひびの疑いはないにもかかわらず他の医院でCT検査の結果、ひびが入っていると言われましたと、言うような場合は、本当にひびがCTで写っていたのか、疑問に感じます

歯のひびの診査 ポイント

まず最初に

①局所的に深い歯周ポケットがあるかどうか
クラウンの形がでっぱっていると正確にはかれないことがあります。クラウンをはずして、麻酔をしてある程度強い力での診査が必要です。
②レントゲンで骨に黒い陰がある(根尖以外)

ここで、はじめて、歯のひびを疑いの一つとして考えます。

リーズデンタルクリニックでは
CBCTを撮影する場合はアーチファクトの問題があるので、歯の金属を外します。
クラウン、コアを外してのCBCT撮影となりますが、ここまでくるとCTを撮影するよりも、目で確認した方が確実ですし早いです。顕微鏡下でひびを染め出す液を塗布し、チェックします。

目で確認することの利点として、歯の汚染度合い、虫歯度合いや健康な歯の質の厚みなど、歯の余命に関わる大切なこともすべてチェックできます。
ひびがなくても、歯が薄すぎて今後ひびが起こりやすそうだな、なども予測ができます。

ですので、CTだけで歯の状態を決めつけずに、かならず外して中を目で確認することをお勧めします(よほど明らかでないかぎり)

今日の結論:歯のひびの疑い、一番確実なのは、CTでなく目で見て確認すること

●歯のひび①〜ひびが入っていたら歯は残せない?抜歯するしかない?〜

みなさまこんにちは。
6月になりましたね。前回のBBQブログは、いろんな方々から本当に楽しそうだね、と感想をいただきました。
楽しくてキラキラした感じが、うまく伝わったようで嬉しいです

最近のブログのテーマでレントゲン写真の診査で、何を見ているかということをお話してきました。
歯のひびや穴については、よほど明らかでないかぎりはレントゲン写真でわかることはまれであること、クラウンやコアをはずして実際にマイクロスコープで根の中を確認し、ひびを染めてみないとわからないこと、をわかっていただけたかと思います。
では、これらのひびの発見、CTをとれば必ずわかるものなのでしょうか?
皆様はどう思われますか?CTを撮影すれば100%ひびを検出できると思われますか?
しばらくは、このテーマでひっぱろうと思います

先日、長引く前歯の痛みから、歯のひびの疑いを他の歯科医院で指摘され、セカンドオピニオンで来院された30代女性の患者様がいらっしゃいました。
主訴である前歯は根の尖端に黒い陰があり、根管治療に不備もあったため、根の中の感染が疑われました。
当院で初診でおこなう診査では、歯周ポケットもすべて正常範囲内であきらかなひびはわからないという診査結果でした。さらなる診査のために、クラウンを外して、コアを外して、実際に顕微鏡下でひびの存在をたしかめましょう、というのが、当院の考えでした。
その女性は、その後もともと受診されていた歯科院で、歯のCT を撮影しひびが見つかったから抜歯をしてしまったと、その後お電話をいただきました。

これまでにも、CT撮影でひびが見つかった、抜歯はいやなのですが、なんとか歯をのこせませんか?という問い合わせはとても多く、いつかこのブログで、CTとひびの検出について書こうと思っておりました。
そもそも歯のひび、といってもひびにもいろんな程度があります。

下の図をみてください。
hibidanmen.jpg

①のひびは浅いひびです。この程度のひびでしたら、超音波で削り取ってしまえばなくなります。
②のひびはそこそこ深いひびですが、これも削り取っても、健全な歯の部分が残ります(残った歯の部分はすごく薄くなってしまいますが、ひびを残したままにするよいするよりかは良いでしょう)。
③のひびは、向こう側までつきぬけてるひびです。ここまで進んだひびになると、①、②とはちがって、ひびを削り取ると歯がなくなってしまいます。破折とはこういう状態です。
④にいたっては、向こう側につきぬけたひびが複数あります。
こうなってくると、歯が割れてぱかぱか動きます。

同じ『歯のひび』でも、①②の場合は歯を残せますが、③④の場合は絶対に残す事ができません。

ご自分の歯のひびが①〜④のどのパターンなのか?術前の診査でわかる範囲となると、③④の場合です。
まず、①、②のひびはレントゲンではほぼわかりません。③④になってくると、ひびが根の中から歯周組織のある向こう側まで貫通していて、ひびを通して細菌感染の場になるので歯周ポケットは深くなります。またひびの隣に位置する骨にも影響がでるため、レントゲン写真で骨がなくなってるのがわかります。
①②のひびの場合、歯周病でない限り、歯周ポケットは深くなりませんし、骨も健康な状態でレントゲンにもCTにもうつります。
歯周ポケットを測定する事は、助けられないひびがあるかどうか、またそのひびがどれくらい下の方向まですすんでいるかを知るために重要な検査なのです。
ただ、歯周ポケット検査の段階ではあくまでひびの疑いであり、確定診断ではありません。なので、実際に本当にひびかどうかを知るためには実際に目で見て確認するしかありません。

当院では
①術前検査:歯周ポケット深い、レントゲンで根尖病変以外の黒い陰→ひび、または歯周病の疑い

②次回はずして、ひびを確認→ひびの位置、タイプを確認し、保存不可能な場合は抜歯

という順番でみていっております。
詳しくは前々回のブログを参考にしてください
http://leesdentalclinic.blog55.fc2.com/blog-date-20130521.html

例外的に③④の場合でも歯を助けられる場合があります。それはひびが上下的に浅い場合です。
以前にもひびのテーマでご紹介しましたこちらの図のA,Bまでは歯の保存は可能です。
crack.jpg
参考文献:
Colleagues for Excellence Published for the Dental Professional Community by theAmerican Association of Endodontists.2008

今日はCTでひびが100%検出可能か?という話まではいけませんでした。
患者様のお話を聞いていると、皆さん『ひび』=『抜歯』という風にイメージされている方があまりにも多いので『ひび』にもいろいろな程度があるんです、そして、浅いひびは放置せずに、取り去ってあげれ
ば歯を保存する事が可能です。
ということをお伝えしたかったのです

次回にはCTのお話をしていこうと思います

念願のBBQパーティー@八王子

こんにちは。李です。
今週梅雨入りだそうですねジメジメの季節で洗濯物の乾きが悪くなると思うと、憂鬱です
そんな梅雨に入る前に、爽やかな話題をおひとつ提供いたしますね

先日、LEE’S DENTAL CLINICの技工物(お口の中に入る、セラミッククラウンやインレー、仮歯など)を全て作って下さっている、開院した時からずっと一緒にお仕事をしてるアビリタデンタルラボラトリーの今井さんご夫妻に、河原でのバーベキューにご招待いただきました!

というのも、今井さんは大のアウトドア好きだそうで、そして自然がお好きで八王子にお住まいなので、お忙しいにも関わらず、私が2年前くらいからずっとリクエストしていたのです。
なので、念願のバーベキューだったのです

お仕事でいつもお世話になっているO先生とともに、朝8:00に東京駅を出発し、9:00に八王子駅に集合、バーベキュー場についたのは10:00でした。
バーベキュー会場は山の中の河原で、水が綺麗で、釣り堀もあるという、なんとも素敵な場所でした。
今井さんご夫妻はかなり本格的な準備をしてくださっていて、まずはみんなでテントの組み立てからおこないました。
みてください!この大きなテント!!これがなかったらかなり日焼けしていただろうなあ。。。
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笑顔が爽やかな今井さんと、本当にナイスカップルで素敵な奥様のさおりさんです。
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今井さんと私はじつは年が一緒でして、そのことからも親近感がありますが、何より本当に素晴らしい技工物、妥協なく、美しく、自然なものを作ってくださり、患者様にも喜んでいただいていて、本当にいつもありがたく思っております。
お人柄もとても、素晴らしい方です(この笑顔を見てもらえば、わかりますかよね

今井さんご夫妻が火をおこしてくれている間に、私とO先生は釣り堀に魚をつりにいきました。
O先生は大の釣り好きなので、コツをおそわりながら望みました。(O先生は顔出しNGにつき修正してます)
お魚を自分でつったのがはじめてでしたので、大興奮でした

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つれたニジマスをO先生が手早くさばいてくださり、網の上で塩焼きにしていただきました。

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この他にも、スペアリブや、自家製ピクルス、チキンなどたっぷりと美味しくいただきました。
そしてお料理上手なO先生が作ってくださった焼きそばが本当に絶品で(塩、ソース味両方)忘れられない味となりました

こんなに休日らしい休日を過ごしたのは数年ぶりです。本当に素晴らしい休日になりました
今井さんご夫妻に感謝です
貴重な一日をありがとうございました

最後に、毎年この時期になると、診療室においてある木に新芽があらわれます。
本当に可愛らしいので、皆様にお見せしたくて写真をのせますね。
こちらです
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爽やかな新芽を愛でながら、今日も診療を頑張ります!

●根管治療、レントゲン検査でのポイント②黒い陰と、歯のひび、穴について

こんにちは!!李です。
最近暑いですねちょうどよい心地よい季節が終わり、恐怖の夏がやってくると思うと…
真夏は夜も暑いので、屋外でジョギングは無理かもしれません。冬以上に厳しそうです
しょうがないので、ジムに入る事を検討中です。

さて、前回に引き続き、『レントゲン撮影で何をみているか?』というテーマを今回もお話していきます。
前回は、歯の厚みについてお話しました。今回は患者様でもご存知の方が多い思われる、レントゲンでうつる黒い陰についてです。歯医者さんに検診等で行きレントゲンを撮ると、黒い陰が写っています、などと、説明をうけたことがある方も多いのではないでしょうか?
とくに、根管治療でお悩みの場合には、根の先に黒い陰があるかないか(根尖病変)?は重要なポイントになります。
ただ、根の先の黒い陰ばかりに、注目していては、いけません。
根尖病変の黒い陰は、とても目立ちますのでだいたい誰がみても一目瞭然です。
たとえばこちらのレントゲン写真をみてください。患者様は、歯肉が腫れている、というお悩みをお持ちです。
→(赤い矢印)の部分が根の病気(根尖病変)の黒い陰です。このレントゲン写真、これ以外にも黒い陰がありますよね(青丸○)に注目してください。

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このレントゲンだけを見ると、①歯の厚みはそこまで薄くなっていない、②根の先に黒い陰がある、そして③歯のまたの部分にも黒い陰がある、という風に見て行きます。歯のまたの部分の黒い陰は歯周病の疑いもありますし、歯が割れている、ひびが入っている、穴があいている可能性もありえます。
このレントゲンだけでは正確に判断出来ません。レントゲンと、歯肉が腫れているという症状だけをきくと、根尖病変で腫れているのか、歯周病で腫れているのか、歯が割れて腫れているのか、わからないのです。
さらなる情報として、局所的に深い歯周ポケットがあると、ひびの可能性が高くなり、広くて深い歯周ポケットだと、歯周病の可能性が高くなります。それとは別に根尖性歯周炎もあるので、こういった歯には複数に問題点があることになります。こういった場合は、患者様のお悩みの腫れている原因をきちんと特定しないと、適切な治療法を選択出来ません。
このように、レントゲンでなんでもわかる、というわけではないことがわかっていただけると思います。

では、どうするか?
実際に、クラウン、コアをはずしてみます。
クラウン、コアをはずして歯の状態を再度診査します。
ここでもわからない場合は、1回目の根管治療をおこない、マイクロスコープで根の中をチェックします。
そうしてはじめてひびがみつかる場合もあります。
歯の検査で原因がわからない場合は、治療を段階的にすすめ、途中で原因がわかることも多いのです。

下の写真は上のレントゲンのクラウン、コアをはずしたものです。染め出すと、くっきりとひびのラインが!!

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そこの部分は歯周ポケットも局所的に深いです。(麻酔をしないと痛くてはかれない場合があり、これも見落としやすいポイントですし、クラウンが入っていると正確に測れない場合もあります)
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このようなひびが入っている歯は、残す事ができませんので、治療法は抜歯となります。
抜歯を行わない限り、いくら根管治療をおこなっても、ひびからの最近をブロックすることはできませんので、お悩みの歯ぐきの腫れはなおりません。
患者さまのお悩みをお聞ききし、検査をし、検査結果から考えられる疑いが複数ある場合は、それらを検証してから治療を行なうことが大切なのです

以下、もうひとつのケースをご紹介します。
患者さまのお悩みは、疲れたときの違和感、咬んだときの違和感です。他の歯科医院で根管治療に問題があるのでは、と指摘されたそうです。

レントゲン写真です。根管治療にも問題がありそうですが、(青い矢印)の部分には黒い陰があります。歯のまたの部分の歯の質も非常に薄いです。
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クラウン、コアをはずしたところです。分かりにくいのですが、部分に穴があいております。
perfo
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このようにレントゲンでうつる黒い陰には、根尖病変以外に注目するべきところがいろいろあります。
そして、レントゲンだけで得られる情報では、その歯が抱える問題を100%明らかにすることはできません。
レントゲンである程度の予測をたてて、最終的には、はずして目で確認しなければならないことも多いのです

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根管治療、自由診療専門歯科医院
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