根管治療に関する記事を中心に、専門的ながら大切なことを治療例をまじえて、一般の方にもわかりやすく解説しています。
ありきたりな内容ではなく、欧米の論文を精読した内容をベースに信頼性のある有用な情報を発信するよう努めています。疑問に思ったことは徹底的にリサーチします。学会参加報告記や、お知らせ、プライベートのくだらないお話もごくたまに、綴っております。

根管治療の診査、検査でわからないこと〜前処置の重要性①

2016.02.03 | 根管治療, 根管治療でのレントゲン検査, 根管治療の前処置, 根管治療の診査 |

こんにちは。李です。

根管治療でお悩みになり、初診で検査を受け、いろいろなご説明を納得していただき、そしていざ当日治療、となった時に、

治療前に予測できなかった問題が現れることがよくあります。

治療する前に100%歯の状態がわかればいいのですが、多くの歯はかぶせものが被っていますので、レントゲン検査をおこなっても、被せ物に隠れてしまって問題がわからないことは良くあります。

ですので、根管治療に入る前の、被せ物や土台をはがす処置(当院では根管治療前処置と言っています)は、歯の診査の一部分とも言えます。

この根管治療前処置は根管治療の成功を左右するといっても良いくらい、とても大切な処置です。

 

今日は一症例を例にこのことについて、なるべくわかりやすくご説明していきます

 

2ヶ月前に歯の神経を取る根管治療をおこなって、クラウン(被せ物)をはめてから痛くなったという患者様です

診査をおこなうと、確かに、歯をコンコン叩くとお痛みがあり、また硬いものを噛んでもお痛みがあります。

歯周ポケットは正常範囲内です。歯肉に痛みはないようです。

神経を取る根管治療でばい菌が入ってしまったのかな?など考え、根の周りの炎症のを疑います。そしてレントゲン検査で確かめます。

 

こちらがレントゲン写真です。見たところ、根の周りに根っこの炎症の病気の証拠である黒い影はありません。ただ、根が曲がった形をしていて、根の先までお薬が入っていません(部)。

 

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この部分に神経の残骸がつまっていて、そこに細菌が入り込むと、細菌が増えやすい環境になり炎症が起こります。

けれども2ヶ月前の治療だから、細菌が蔓延して炎症が起こっていても、まだレントゲンで変化が出る段階ではないかもしれない。または、痛みは根の周りの炎症が原因ではないかもしれない、などいろいろなケースを想定し、患者様にもそのようにご説明します。

歯の上の部分はどうでしょうか、青線の部分に注目してください。歯の丈、厚みはレントゲンで見る限りは、極端に薄くはなさそうですが、向かって右側よりも向かって左側の方が歯が少なくなっています。歯が少なく薄い部分はひびが入りやすいこと、また、はがして歯の内部を見るとすでにひびがある場合があることなどをご説明します。

あらゆる可能性をご説明し、治療内容、リスク、費用、回数などご説明いたします。その上で治療をご希望の場合は、次に進みます。はがす治療、根管治療の前処置です。

 

前述のように、前処置の段階では初回の検査よりも、もっと詳しい歯の状況ががわかります。

 

クラウンを剥がしているところ、かなり分厚いものが入っています。

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リーズデンタルクリニックでは、歯に強い力をかけると割れることがあるため、

削り取る方法、振動で揺らして取る方法で、クラウンや土台をはずします。削るバーは良く切れるものでないと歯に力がかかるので新品を使いますが、硬く分厚い金属の場合、新品を3本くらい使わないとはずれないこともあります

 

クラウンをはずし、土台を剥がしているときに、一部、歯がない部分(穴)があるところが見えてきました(◯部

すかさず、器具で確認します。

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部分は、歯ではなく以前の治療の土台の名残のようです。これでは穴を通して、細菌や、細菌の栄養源となる唾液、血液が根の中にだだ漏れ状態です

 

超音波を使って歯を削らないよう振動ではがしていきます。

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全てはがし終わったところ。

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歯肉よりも下の方まで歯が無くなってしまっています レントゲンではこの状態はわかりませんでした。

根管治療に入る前に、この部分に堤防を作り(隔壁という処置です)、唾液や血液の流入をブロックしないといけません。

この処置はとても大切な処置で、うまくいかないと根の中に細菌やその栄養源が漏れて入っていきます。そんな状態ではマイクロスコープやラバーダムを装着した根管治療を

おこなっても、うまくいきません

この歯には幸いヒビはありませんでしたが、歯が薄いことをご説明しまし、歯の保存をご希望される場合はその後の治療を続けていきます。

 

 

 

 

 

 

 

●根管治療の誤診〜はぐきから膿がでる場合、レントゲン検査でよくあるまちがい〜

2013.08.23 | 根管治療でのレントゲン検査 |

皆様こんにちは!
夏バテ大丈夫ですか?
私は連日の猛暑とジメジメと、クーラーで体がだるく重い毎日です
毎日ぐったりしてしまい、ブログの更新ペースも落ちてしまって反省です
最近は遅くまでクリニックに残って仕事をすることが多く、帰りに富士そばや、立ち食寿司デビューしたり等、ひとりめしの割合が増えております。
オヤジ化がとまらない今日このごろです
夏もあと一息ですね!
辛いものでもたべて、乗り切っていきましょう

さて、今日はまた根管治療のお話に戻ります。
リーズデンタルクリニックに、根管治療の初診やセカンドオピニオンでご来院される患者様に、比較的多い誤診についてお話していきます。
根管治療がうまくいかずに、お悩みだったことがある方は思い当たる事があるかもしれません。
歯ぐきにプックリとニキビのような膿の出口ができたことがありますか?
根尖性歯周炎になっている歯が長期間治療されずに経過すると、病気の部分大きくなり、骨を溶かして、歯肉の表面まで膿の通り道をつくることがあります。フィステル、とか、サイナストラクト、などと呼ばれています。

この膿の通り道は、原因の歯から少し離れたところに出現する場合もあります
そうすると、本当は違う歯が原因なのに、他の歯と誤診をして治療をスタートし、治療しても治療してもなおらないということで、悩んで来院される方が結構な割合でいらっしゃいます。

例を見てみましょう。
こちらのレントゲンをご覧ください。患者様は右下奥歯のはぐきにぷっくりと膿の出口ができていました。

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まず、このレントゲンを見た時に、根尖性歯周炎は神経が生きている歯にはおこりませんので膿の原因は向かって右側の6番、というように思いがちです。レントゲンでみてみても6番の根の先にはうっすら黒い陰があり、病気がありそうに見えます。
向かって左側の7番は3ヶ月前にセラミックの治療をおこなったばかりで、治療後しばらくはお痛みがあったそうです。
ここで、必ず確認するべきこと、それはぷくっとした、膿の出口がどの歯にむかっているかを突き止める事です。
そのためには、穴の部分に目印をいれてレントゲンを撮影します。

こちらが確認のレントゲン写真です。
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白くうつっているものが、目印ですが、膿の原因は向かって左側のセラミック治療をした歯でした。
神経が死んでしまっている(歯髄壊死)状態が気づかれずに放置されてしまったのだと推測されます。
レントゲンで奥歯に明らかな黒い陰がなく、根管治療をした後がない場合はすぐに神経が生きてる歯と思い込みがちになってしまいます。
そして手前の6番に根尖性歯周炎の黒い陰(赤○)があると、膿の原因は6番だと間違えてしまいやすいのです。
もちろん、6番には治療するべき病気があるのは事実ですが患者様のお悩み(主訴)であう、歯肉の腫れは7番が原因なので6番を治療しても、改善されないのです。
下の7番は骨が分厚いため、レントゲンで病気も写りにくいため、かならずこういった確認の診査が必要です。
そうでないと、延々と原因でない歯の治療を繰り返して、症状が改善せずに悩み続けてしまうことになります。
まさに悪循環です

このレントゲンはプックリした膿の出口がない歯ではおこなうことができませんが、神経の診査する電気刺激や、冷たい刺激等の診査、その他にも歯の状態を知るための診査項目がいくつかあります。
こういった診査をおこなって、総合的にお悩みの(主訴)症状の原因の歯を特定していくことで、誤診を防ぎます。
リーズデンタルクリニックではこのような、診査を根管治療の初診で行っております。
患者様にご説明しますと、原因がわかってよかったと、皆様納得されてお帰りになります。
『それぞれの診査にはすべて意味があります。通常のレントゲンだけで判断するのは、誤診をしてしまう可能性があり、危険なのだということ』が今日、お伝えしたかったことです

●根管治療、レントゲン検査でのポイント②黒い陰と、歯のひび、穴について

2013.05.21 | 根管治療でのレントゲン検査, 根管治療と歯のひび |

こんにちは!!李です。
最近暑いですねちょうどよい心地よい季節が終わり、恐怖の夏がやってくると思うと…
真夏は夜も暑いので、屋外でジョギングは無理かもしれません。冬以上に厳しそうです
しょうがないので、ジムに入る事を検討中です。

さて、前回に引き続き、『レントゲン撮影で何をみているか?』というテーマを今回もお話していきます。
前回は、歯の厚みについてお話しました。今回は患者様でもご存知の方が多い思われる、レントゲンでうつる黒い陰についてです。歯医者さんに検診等で行きレントゲンを撮ると、黒い陰が写っています、などと、説明をうけたことがある方も多いのではないでしょうか?
とくに、根管治療でお悩みの場合には、根の先に黒い陰があるかないか(根尖病変)?は重要なポイントになります。
ただ、根の先の黒い陰ばかりに、注目していては、いけません。
根尖病変の黒い陰は、とても目立ちますのでだいたい誰がみても一目瞭然です。
たとえばこちらのレントゲン写真をみてください。患者様は、歯肉が腫れている、というお悩みをお持ちです。
→(赤い矢印)の部分が根の病気(根尖病変)の黒い陰です。このレントゲン写真、これ以外にも黒い陰がありますよね(青丸○)に注目してください。

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このレントゲンだけを見ると、①歯の厚みはそこまで薄くなっていない、②根の先に黒い陰がある、そして③歯のまたの部分にも黒い陰がある、という風に見て行きます。歯のまたの部分の黒い陰は歯周病の疑いもありますし、歯が割れている、ひびが入っている、穴があいている可能性もありえます。
このレントゲンだけでは正確に判断出来ません。レントゲンと、歯肉が腫れているという症状だけをきくと、根尖病変で腫れているのか、歯周病で腫れているのか、歯が割れて腫れているのか、わからないのです。
さらなる情報として、局所的に深い歯周ポケットがあると、ひびの可能性が高くなり、広くて深い歯周ポケットだと、歯周病の可能性が高くなります。それとは別に根尖性歯周炎もあるので、こういった歯には複数に問題点があることになります。こういった場合は、患者様のお悩みの腫れている原因をきちんと特定しないと、適切な治療法を選択出来ません。
このように、レントゲンでなんでもわかる、というわけではないことがわかっていただけると思います。

では、どうするか?
実際に、クラウン、コアをはずしてみます。
クラウン、コアをはずして歯の状態を再度診査します。
ここでもわからない場合は、1回目の根管治療をおこない、マイクロスコープで根の中をチェックします。
そうしてはじめてひびがみつかる場合もあります。
歯の検査で原因がわからない場合は、治療を段階的にすすめ、途中で原因がわかることも多いのです。

下の写真は上のレントゲンのクラウン、コアをはずしたものです。染め出すと、くっきりとひびのラインが!!

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そこの部分は歯周ポケットも局所的に深いです。(麻酔をしないと痛くてはかれない場合があり、これも見落としやすいポイントですし、クラウンが入っていると正確に測れない場合もあります)
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このようなひびが入っている歯は、残す事ができませんので、治療法は抜歯となります。
抜歯を行わない限り、いくら根管治療をおこなっても、ひびからの最近をブロックすることはできませんので、お悩みの歯ぐきの腫れはなおりません。
患者さまのお悩みをお聞ききし、検査をし、検査結果から考えられる疑いが複数ある場合は、それらを検証してから治療を行なうことが大切なのです

以下、もうひとつのケースをご紹介します。
患者さまのお悩みは、疲れたときの違和感、咬んだときの違和感です。他の歯科医院で根管治療に問題があるのでは、と指摘されたそうです。

レントゲン写真です。根管治療にも問題がありそうですが、(青い矢印)の部分には黒い陰があります。歯のまたの部分の歯の質も非常に薄いです。
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クラウン、コアをはずしたところです。分かりにくいのですが、部分に穴があいております。
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このようにレントゲンでうつる黒い陰には、根尖病変以外に注目するべきところがいろいろあります。
そして、レントゲンだけで得られる情報では、その歯が抱える問題を100%明らかにすることはできません。
レントゲンである程度の予測をたてて、最終的には、はずして目で確認しなければならないことも多いのです

●根管治療、レントゲン検査でのポイント①歯の厚み

2013.05.10 | 根管治療でのレントゲン検査 |

こんにちは。李です。
ゴールデンウィークはいかがでしたか?
リーズデンタルクリニックは学会のため長期にお休みしましたので、連休中は祝日も診療していました
連休後半はお天気がとても良かったですね診療しながら、お天気が良くてなんて散歩日和なんだろう!と思い、お昼休みにちょっと外をうろうろ歩いてみたりしました
最近、毎日さわやかで本当に気持ちがよいですよね

さて、今日からまた歯のお話をしようと思います。
根管治療のお悩みで来院される患者様には、初回の検査でレントゲン撮影をおこないます。
角度を変えて数枚撮らせていただきます。
このレントゲン撮影で何をみているか?
といのを今回のブログのテーマとし、数回にわけてお話しようと思います。
おそらく、患者様もご存知の方が多いと思いますが、もちろん、根管治療でお悩みの歯の根っこに黒い陰があるかないか(根尖病変)?も重要なポイントです。
また、感染を疑わせる虫歯の陰、または被せものとのスキマがあるかないか?、また、以前おこなった根管治療の質(根管充填がスカスカだったり、根管の拡大が不十分で、神経の残骸や汚染が残っていそうかどうか?、あとは、未処置に根管があるかないか?などを見ています。
レントゲンで得られる情報量はとても多いのです。

それ以外で重要なのは歯の厚み、です。とくに何度も根管治療を繰り返しているような歯は、歯が薄くなってしまっています。

下のレントゲン写真を見てみてください。青い→が薄い部分、赤い→が歯の質がしっかりしている部分です。これくらい薄いと、根管治療している途中で歯に穴があいてしまいそうです

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これを見るのはとても重要なポイントなのです。
なぜなら、根管治療をして、上記の感染に関しては改善可能で、根尖性歯周炎をなおすことも可能です(100%ではないですが)。とにかく根管治療で細菌を減らす事はできます。

でも、歯の薄さはなおりませんし、感染、汚染が激しい程、その汚染を取り除くとさらに歯は薄くなってしまいます。
根管治療で、病気は治ったとしても、歯が薄くて将来的に歯が割れる、ひびがはいるなどのリスクが高いようでしたら、せっかく治療した歯も長持ちしないということです。
こういったことを事前にお話しなくてはなりません。

もちろん、それでもダメになるまではご自分の歯を残したい、という方は根管治療を希望されますし、
寿命の短い歯に投資するなら、抜いてインプラント治療を選択したい、という方もいらっしゃいます。
歯に対する価値観は人それぞれなので、ご本人にとってベストな選択ができるよう、情報を提供できるようにこころがけて、日々の診療をおこなっております

たまに、お電話やメールのみで、歯を残せますか?根管治療でなおせますか?というお問い合わせをいただきますが、
個々の状況を把握しないで、正確なことを申し上げる事ができないのです。上記のように、歯の予後にはいろいろな要因が絡み合っているので、病気を直す事と、その歯が長く安定して使えるかどうかは、別問題の場合もあります。

ですので、ぜひとも歯の診査とカウンセリングをお受けになることをおすすめします

●根管治療での、歯のレントゲン検査の正確性

2012.02.08 | 根管治療でのレントゲン検査 |

みなさま こんにちわ!
最近ブログにかける時間を捻出できず、遅れ気味になってしまってます
今週末は大阪で、専門医試験と、口頭試問、実技のテストがあります。
大丈夫かひやひやします。量が多いので、正確に覚えきれません!

そんな中で、ちょっとでも頭に入れようと今日もブログを入力しながら復習です

レントゲンの検査についてのお話です。
根管治療ではレントゲンの検査は必須ですが、レントゲンは立体のものが平面に写ってしまいます。
とくに奥歯の根は複数あるので、重なってしまうと2根が1根に見えたりします。
これでは正確な根の形態を把握できません。
なるべく正確に歯根の形態を診査するためには歯の正面からを1枚、斜めからのものを1枚と最低2枚は必要、といういか必須です。
もしも、1枚のレントゲンで、本当は2根管あるのに、重なって1根管しか写らなかった場合、見落としや診断ミスをしてしまう可能性があります。情報は多ければ多い程良いのです

ではここで、正面からのものと、斜めからのもので、どれほど根の形が変わるのかを、実際のレントゲン写真2枚でみてみましょう

まずは正面のレントゲン写真右側の根管治療された歯にご注目を(7番)

そしてこちらが斜めからのレントゲン写真です上の写真と形が変わっていますよね?

このように、根管治療に入る前の段階で、その歯についてのより多くの情報を得るために、最低限、二方向からのレントゲン検査は重要なのです。

次に下の奥歯のレントゲン写真を見てみましょう

左から二番目の歯にご注目くださいこのレントゲン写真では、根管治療には不備がありますが、根尖病巣(黒い影)は見当たりません。
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角度を変えたレントゲン写真を見てみると黒い影がはっきりと写っていますよね

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このようなケースの場合、上の1枚の写真だけだと確実に病気を見落とします
特に下顎の奥歯の部分は表面の皮質骨が緻密で分厚いため、骨が白く写るレントゲン写真では、骨の中にできた病巣をマスキングしてしまいます。

Bender IBは1982年の論文『 Factors influencing the radiographic appearance of bony lesions』でレントゲンに病変が写るための骨の欠損の割合を実験しています。
Benderはレントゲンで病変が写らないことの原因は骨密度とレントゲンの角度であると述べています。

欧米での根管治療専門医にとっては、二方向のレントゲン検査は常識で必ずおこなうプロトコールの一つです。
日本でも、根管治療を専門的に学んでいる歯科医はこのようなことも考えて診査診断から臨みます。

最近はラバーダムを使っていて、マイクロスコープを使っていていて、自由診療で根管治療をおこなっている、だけでちゃんとした専門的な治療が受けられると思っている方が多くいらっしゃると思います。
でもそれだけでは専門医とはいえません

こういった知識のバックグラウンドがあってこその専門医です。知識をつけるためには欧米の数多くの論文を読み学ぶ事です。(ぶっちゃけ、とても大切で必ず必要なものですがマイクロスコープは買えばいいですし、ラバーダムも特別な技術を要するものではありません。)

ということで、今夜も私は勉強いたします

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