根管治療に関する記事を中心に、専門的ながら大切なことを治療例をまじえて、一般の方にもわかりやすく解説しています。
ありきたりな内容ではなく、欧米の論文を精読した内容をベースに信頼性のある有用な情報を発信するよう努めています。疑問に思ったことは徹底的にリサーチします。学会参加報告記や、お知らせ、プライベートのくだらないお話もごくたまに、綴っております。

●はじめての根管治療で失敗する5つの原因②〜神経の取り残しは問題ない!?〜

2014.03.25 | はじめての根管治療で失敗する原因 |

こんにちは。李です。

日に日にポカポカしてきていますね

朝起きたときの感じが冬とは全然違います。

私は最近首と肩の調子がとても悪くて、ストレッチポールというものを買いました。

↓これです。

http://stretchpole.com/

ポールの上でコロコロ転がったり、腕をまわしているだけでだいぶ調子が良くなります。とてもおススメです

朝早めに起きて、ストレッチポールにのるのが日課になっております。

 

 

さて、前回から『はじめての根管治療で失敗する5つの原因』(SUNDQVIST et al. Endodontic Topics 2003 から引用)をご説明しております。

復習になりますが、

虫歯が進行していても、歯髄をとらないほどひどい痛み(歯髄炎)の段階でも、まだ細菌は根の中に蔓延していないことが多いです。

では、なぜもともと細菌が蔓延していない根管内に細菌が入ってしまい、根管治療が失敗してしまうのでしょうか?

5つの原因は以下の通りです。

原因① 無菌的治療がなされていない

原因② アクセスキャビティーが適切でない

原因③ 根管の見落としがある

原因④ 機械的拡大が不適切

原因⑤ 修復物からの漏洩

 

今日は原因② アクセスキャビティーが適切でない を詳しくご説明していきますね。

 

アクセスキャビティーとは?

患者様にはなじみのない専門用語ですが、なんのことかというと、根管にアクセスするための穴、つまり根管にきちんと器具が届くように、また根管の見落としがないように過不足なく入り口の歯の部分を削ることです。

イメージがつきにくいと思うので、イラストをPathways of The Pulp – 10th Editionから引用してご説明していきます。

 

歯を上から見たところと、横から見たアクセスキャビティー断面のイラストです。

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歯を上からみた場合のアクセスキャビティー:はじめての根管治療の場合は、アクセスキャビティーは術者が設定できますが、再治療の場合は、もうすでに以前根管治療をおこなった先生によってアクセスキャビティーは出来上がっています。

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歯を横からみた断面のアクセスキャビティー:小さすぎると、根管がみえづらく、そして器具が入りにくいのです。

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このように、アクセスキャビティーは結構難しいのです。

では、実際の症例の写真を見ていきましょう。

 

小さいアクセスキャビティーの例です。

器具がしっかり届くためにはもう少し広げないといけません。

とくに湾曲の強い根の部分はせまいアクセスキャビティーだと器具をいれることができません。

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せまいアクセスキャビティーが原因で、根管の見落としや、器具をきちんと挿入することができず、歯の神経を取り残したりします。

(根管の拡大が不十分などといいます)この、取り残した神経は細菌の栄養源(餌)になるのでとても良くないです。

栄養があると細菌はより繁殖します。細菌の繁殖は根尖性歯周炎(根の病気)を誘発します。

でも、根尖性歯周炎(根の病気)は細菌がいなければおこりません。

ですから、せまいアクセスキャビティーで神経の取り残しがあっても、無菌的治療 が守られていれば、根の病気はできないということになります

前回の『原因① 無菌的治療がなされていない』でご説明した無菌的治療と適切なアクセスキャビティー、どっちが大事かというと圧倒的に無菌的治療の方が大事です。

細菌の存在が、病気ができるできないに直接かかわってくるのですから

 

次に、必要以上にアクセスキャビティーを大きくするとどうなるでしょう?何か悪いことがおこるのでしょうか?

必要以上に大きなアクセスキャビティーは、歯の量が少なくなり、破折がおこりやすくなります。

 

以下症例写真です。

大きくなっているアクセスキャビティーの例です。根管の位置より少し外側に削り過ぎです。(赤い部分が削り過ぎ)

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こちらも必要以上に大きくなっているアクセスキャビティー

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どうでしょうか?過不足なくアクセスキャビティーを設定することが治療の成功や歯の長持ちに関わってくるのです。

こういったことも考えながら治療することはとても大切なのです。

ということで、『原因②アクセスキャビティーが適切でない』は以上です。

次回は『原因③ 根管の見落としがある』に続きます!

 

 

 

●はじめての根管治療で失敗する5つの原因①〜ラバーダム防湿と無菌的治療〜

2014.03.20 | はじめての根管治療で失敗する原因 |

 

こんにちは。李です。

やっと春が近づいてきていますね。花粉症の方にはつらい季節ですが、暖かくなり気持ちよくて嬉しいです

 

さて、今日は根管治療にまつわるお話にまた戻ろうと思います。

根管治療の話題もいろいろ書いてきているので、だいぶネタに悩むようになってきております

何を書こうかなと悩んだ時はとりあえず論文を読むことにしています。今回は歯の根の病気(根尖性歯周炎)の原因である細菌について、の論文を何本か読みました。細菌学な視点だとわかりにくいので、患者様にわかりやすく治療の視点で書いてみようと思います。

 

ホームページの『根管治療』のところにも明記してありますが、

根尖性歯周炎の原因はほぼ細菌です。
このことはKakehashi S et al. (1965)によって、ラットを使った実験で立証されております。
神経が生きている間は根管内には相対的に細菌は存在しないと言われています(Haapasalo M et al. 2003)。

細菌さえいなければ、問題はおこらないのです。

 

誰でもはじめての根管治療は歯髄組織(神経や血管や結合組織などを)をとる処置になると思います。

歯髄組織をとる(抜髄処置といいます)ことになる原因の多くは虫歯です。その他の原因としては歯をぶつけてしまったなどの外傷や、かぶせもの治療のための便宜抜髄などがあります。

でもほとんどの方は虫歯が原因で歯髄組織をダメにしてしまったことが多いのではないでしょうか?

このことにさかのぼって考えていってみましょう。

 

歯の一番外側はエナメル質で覆われています。

このエナメル質はその内側にある象牙質と歯髄(歯の神経)をお口の中の細菌から、守っています。丈夫な鎧のような役割です。

このエナメル質のバリアが、虫歯で破られると細菌が象牙質に侵入します。虫歯の始まりです

虫歯が進行していても歯髄が生きている状態では根の中に細菌は入れません。

歯髄をとらないほどひどい痛み(歯髄炎)の段階でも、まだ細菌は根の中に蔓延していません。

では、なぜもともと細菌が蔓延していない根管内に細菌が入ってしまい、根管治療が失敗してしまうのでしょうか?

ここで、

『はじめての根管治療で失敗する5つの原因』を5回にわけて詳しくご説明していきます。(SUNDQVIST et al. Endodontic Topics 2003 から引用)

 

5つの原因は以下の通りです。

原因① 無菌的治療がなされていない

原因② アクセスキャビティーが適切でない

原因③ 根管の見落としがある

原因④ 機械的拡大が不適切

原因⑤ 修復物からの漏洩

 

早速今日はをご説明していきますね。

 

原因① 無菌的治療がなされていない

これは一番重要なことです。どれくらい重要かというと、これをおこなわないとうのは、治療が失敗することを黙認することなのです。つまり、技術の問題ではなく、倫理的な問題と言ってもいいくらいです(残念ながら日本の保険治療のシステムではこの最重要の問題が軽視されているのです)。

 

具体的にはどういうことを無菌的治療というのか?といと、

まず治療で使う根の中に入れる器具は完全に滅菌されたものでなければいけません。

消毒や殺菌レベルですと器具のまわりにはまだ細菌がゼロではないのです

次にお口の中の細菌が根の中に入らないような工夫、ラバーダム防湿です。

人間の口の中の細菌数は10の10乗(想像もつきませんね)種類は500種類といわれています。

つまり口の中は細菌だらけなのです。神経をとる治療のときに、細菌が根の中(根管)に入らないような配慮をしないと、どんどん流入していってしまうのです。

 

無菌的処置のためのラバーダム防湿までの治療ステップを、再治療の症例でみていきましょう。

 

①治療のためにクラウンや土台をはずして根管治療の前に、歯に虫歯が残っていないかをチェックします。

歯の丈もほとんどない状態で、この段階ではまだラバーダムはかけることができません。こんな状態のまま根管治療をしても、唾液や歯のまわりのプラーク(歯垢)、歯に残っている虫歯から細菌がどんどん根の中に流入してしまいます。

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②虫歯をとりのぞき、出血や唾液を排除しながら接着の素材で歯の全周に堤防をつくります(隔壁といいます)。

堤防をつくっても、お口の中は唾液にあふれていますので、あっという間に根の中に細菌が入ります。

ここで注意したいのは、隔壁の前に完全に虫歯が取り除かれていることです。中途半端に銀歯や詰め物が残った状態だと、その下に虫歯がかくれていることも多いです。また、接着の素材が歯としっかりくっつくためには血や唾液が歯の表面についていてはいけません。

(日用品で使う、接着剤やセロテープなども、ぬれた表面にはくっつかないですよね?歯科で使う材料もそれと同じなのです)

これは本当に大切なことなのですが、多くの患者様の治療をみていると軽視されているように思います。保険の範囲内の短い治療時間でこういったことに注意を払って治療することはほぼ不可能に近いのでしょう。

 

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③ここまできてラバーダム防湿をおこなえます。

ゴムのマスクを装着するだけでなく、歯とゴムのマスクの隙間をうめることが大切ですし、歯の周りとゴムのマスクも消毒します(この隙間からも唾液は入りますし、高濃度の消毒液がお口の中に漏れることもなく安全です)。

 

 

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ここまでおこなってはじめて、お口の中の細菌をシャットアウトし根の中に細菌が入らないような準備が整います。

これで根管治療をおこなえます。

使用する器具は完全滅菌、またはディスポーザブルのみ、毎回ものすごくたくさんの器具を使います。

これができてはじめて無菌的処置を達成できたと言えます。

無菌的処置の重要性、わかっていただけましたでしょうか?

これができない日本の保険治療での根管治療では、ほとんどの根の中に細菌が入ってしまっている、といっても言い過ぎではないと思います。

でも、どうか主治医をせめないでくださいね。歯科医が悪いのではありません。国の保険制度が十分でないのです

私も勤務医時代はそのように治療するしか方法がありませんでしたから。。。。。

では、次回は『はじめての根管治療で失敗する5つの原因』②に続きます。

 

 

 

AE学会〜博多グルメ編〜

2014.03.14 | Penn Endo, グルメ&ワイン |

こんにちは。李です。

徐々に暖かくなってきていますね。春はもうすぐそこ、な感じです。桜が待ち遠しいです

さて前回に続き福岡AE学会報告で、〜グルメ編〜をお届けします。

私が所属している根管治療専門スタディーグループPESCJのOB会にあたるAE(Academy of Endodontics)の学会が3月8、9日の土日で福岡で開催され、参加してきました。AEはPESCJのプログラムを終了した先生方が、次のステップである認定医になるための試験を受ける場になっており、今回は4期の6名の先生方がチャレンジされており、年々レベルが高くなっていることをひしひしと感じました。

私は前日金曜日に福岡入りをしてPESCJ同期の松浦先生のクリニック見学に行ってきたことは、前回のブログでご報告いたしました。見学後は久しぶりにPESCJ3期の受講生だけでの食事会が開かれました。松浦先生が事前に予約をしてくださった生簀料理の稚加榮(ちかえ)へ。

 

純和風の大きな料亭風のお店です。

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コースでいろいろいただきましたが、さすが生簀料理!タイのお造りと、高橋先生がずっと食べたがっていた玄界灘のイカのお刺身が美味しかったです

イカのお刺身はゲソの部分は天ぷらにしていただきまして、それもまた美味しかったです

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このお造りの頭と骨の部分で最後にあら汁を出していただいたのですが、

白みそとニンニクがほのかにきいていて、本当に美味しかったです

ウニご飯と一緒にいただき、大満足でした。食べるのとお話に夢中で写真を取り忘れました

その後3期一同はホテルのバーに移動し、PESCJボスの石井先生とご一緒させていただき二次会でした。

翌日は朝からAE学会です。3名の先生方がトピックプレゼンテーション、ケースプレゼンテーションと質疑応答含めて一人2〜2.5時間の発表です。いつものことですが、認定医試験とあり、聞く方も発表する方も真剣で、会場内はぴりぴりと緊張感で空気がはりつめています。

発表された先生方はこの日のために何ヶ月も前から準備をし、プレッシャーにつぶされそうになりながらさぞお疲れになったことでしょう。

(私も経験済みなのでよ〜くわかります)本当にお疲れさまでした。

さて、その夜の懇親会は念願の本場博多もつ鍋『おおいし』へ。もつ鍋は大好物のうちの一つです。福岡に行くことがあったらぜひとも本場のもつ鍋をいただきたいとずっと願っておりました

こちらのもつ鍋は甘みのあるみそ味でした。本当に美味しくて、もつもお野菜もおかわり続出でした。〆にはちゃんぽんをお鍋にいれていただき、大満足の一夜となりました。

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この後は二次会のバー会場へ移動し、福岡の夜は更けていったのでありました……..

 

PESCJ同期まつうら歯科医院訪問 〜福岡AE学会編①〜

2014.03.10 | Penn Endo |

こんにちは!李です。

3月に入ってもまだまだ寒いですね〜。

先週末は福岡で学会があり、休診とさせていただきました。患者様にはご迷惑をおかけしまして申し訳ありません。

さて、今日はご好評をいただいている(?)クリニック訪問記〜博多編〜です。

私が所属している根管治療専門スタディーグループPESCJのOB会にあたるAE(Academy of Endodontics)の学会に参加してきました。AEはPESCJのプログラムを終了した先生方が、次のステップである認定医になるための試験を受ける場になっており、今回の福岡は4期の先生方がチャレンジされていました。

年々レベルが高くなっていることをひしひしと感じました。

今回福岡でAEが開催されることになり、PESCJの3期生(私の同期)の松浦先生がいろいろと事前にセッティングしてくださり、最後まで皆のアテンドをしていただいてとても良い滞在になりました。松浦先生、ありがとうごじました

松浦先生は、PESCJを受講中から本場アメリカの大学院で学びたいと言っておられ、とても高いハードルをものともせず、

みごとUSC(University of Southern California)に合格されましたとても見上げた根性の持ち主なのです。

知り合ったのはPESCJに入ってからですが、福岡で私と同じように(年も一緒です)自費の治療を中心に精密治療をおこなっているというお話を聞いておりました。また、松浦先生のブログは専門的、マニアックな内容で歯科医の間でも有名です。

松浦先生のブログはこちらから

http://www.seimitsu-shika.com/

松浦先生は博多市で開業されており、今回初めての福岡訪問にあたって、ぜひともクリニック見学に行きたい!と思い学会前日に見学をさせていただけることになりました。

まずは入り口から。。。。

以前はまつうら精密歯科医院という名前でしたが(私はこちらの名前が好きでした)、現在はまつうら歯科医院となっています。

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広い敷地なので、待合室が広い!!ソファ四列ですこの空間だけでうちの3倍くらいです

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院長専用の診療室にはうちに飾ってあるのと同じPenn大とPESCJ終了の証のサーティフィケートが 

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そして、今までのクリニック訪問の中で一番多い書籍類の量歯科の専門書、洋書、大学院受験のための英語の参考書などなど、勉強熱心で努力家の松浦先生らしいですいたるところに歯の模型があるのも、以前は補綴治療(かぶせものの治療)を熱心に精密にやられていた松浦先生らしいお部屋だと思いました。研究者のお部屋のようなイメージです。

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場所柄、お子様の患者様も多いとのことですが口腔ケア用品は仕入れ値でのご提供、という良心的な医院です。

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残念ながら松浦先生は6月からアメリカの大学院生で日本での治療はあとわずかです。そして留学から戻られたら根管治療専門医としてやられていくそうなので、まつうら歯科医院の精密治療がうけられるのはあと数ヶ月です。

お休みなにわざわざ開けていただき、見学させてもらい、今回も良い刺激となりました!

この後は3期生の食事会のため、博多の生簀料理のお店に移動し、久しぶりの3期生の交流会となりました。

またその様子は次回パート②につづきま〜す!

 

 

 

 

根管治療と抗生物質④〜効く薬、効かない薬があるのはなぜ?〜

2014.02.25 | 根管治療と抗生物質 |

こんにちは。李です。

寒い日が続いておりましたが、今日からは少し春の気配を感じられますね。

そろそろ寒さに飽きて春の暖かさが恋しくなってきます。

 

 さて、ずっと続けてきた根管治療と抗生物質シリーズも今日で4回目、最終回です。

この根管治療と抗生物質シリーズをブログにすることになったきっかけは、

『セフェム系のフロモックスよりも、マクロライド系のジスロマックの方が効くような臨床感があるけど、どうしてなのか?』という疑問でした。

この疑問に対して、得られた回答をご紹介していきますね。2つあります。

(今回も参考文献はASHRAF F. FOUAD『Are antibiotics effective for endodontic pain? An evidence-based review. 』Endodontic Topics 2002です。)

 

まず回答①セフェム系使用での耐性菌の問題

ペニシリン系、セフェム系(フロモックスはこれ)の抗生物質はβラクタム構造をもっていることから、βラクタム系と分類されています。

細菌の中には、このβラクタム構造を分解して壊すβラクタマーゼというものを産生する細菌がいて、その細菌には効かないのです。

なぜ、効かない細菌がいるのか?それが耐性菌の問題です。

歯の病気に関わる細菌の多くはβラクタム系抗生物質に感受性ある(効く)のですが、過去にβラクタム系抗生物質の服用の既往があるとβラクタマーゼ産生菌の発生率が高くなるそうです。そしてこういった細菌にはβラクタム系抗生物質が効かなくなってしまいます。

なので、安易に抗生物質の服用することは耐性菌を作ってしまうことになりかねません。とても危険なのです!!!

 

次に回答②マクロライド系抗生物質が抗炎症の特性を持っているかも???

マクロライド系(クラリス、ジスロマックなど)は、セフェム系とは別の分類の抗生物質です。これはまだ、医科領域での最近の報告であり、根管治療の領域での報告はありません。これからいろいろ研究が進むであろうと思いますが初めて知ったことなので、ぜひ皆様にお知らせしたいと思います

これまでずっと、抗生物質は細菌を抑えるお薬で痛みを抑える効果はないことをお話ししてきました。

鎮痛剤や抗炎症剤の方がダイレクトに痛みの原因である炎症メディエーターに作用するためです。

しかしマクロライド系の抗生物質の中に抗炎症特性(抗菌作用とは関係なく)をもつものがあることがわかってきているそうです。

エリスロマイシンの長期服用で喘息や気管支炎に効果があるとの報告があります。(Miyatake HF et al. Chest 1991, Itkin IH et al. J Allergy 1970)

このことが、根の病気(根尖性歯周炎)に効いているというエビデンスはまったくありませんが今後研究が進むとこういったことが明らかになってくるかもしれませんね。

 

論文を読んでて面白いのが、こういう知らなかった知識に出会った時です。とても面白くて興奮します

今後もこういう面白い出会いがありましたら、どんどんご紹介していきますね!

それでは、4回にわけてお話してきました『根管治療と抗生物質』シリーズ、今日で終わりとさせていただきます

3月はAE学会で福岡に行ってきますので、そのことをまたブログでご報告いたしますね。

 

 

 

 

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